Tractament de la obesitat

L’obesitat es una malaltia crònica multifactorial, amb factors genètics i medicoambientals, que es caracteritza per un excés del greix corporal com a conseqüència d’un balanç energètic positiu mantingut. Es manifesta amb un augment del pes i volum corporals.

A demés de les limitacions que la obesitat comporta per la vida diària, la importància sanitària de l’obesitat es deu sobre tot a les complicacions metabòliques, cardiovasculars, respiratòries, esquelètiques i d’altres etiologies que freqüentment s’hi associen i que fan augmentar la morbi-mortalitat de les persones obeses.

L’obesitat es desenvolupa de manera progressiva. En els diferents estadis de la malaltia, les indicacions de tractament varien i cal escollir la més adequada.

La Unitat d’obesitat està destinada a oferir atenció i tractament a les persones que presenten un excés ponderal , de grau superior. L’atenció i el tractament es realitza seguint un programa pluridisciplinar, de qualitat amb protocols d’actuació que s’adeqüen als requeriments del pacient i de la patologia. oferint una assistència acurada, personalitzada, d’alta qualificació professional.  

• Mesura del grau d’obesitat i classificació
• Malalties associades a l’obesitat (comorbilitats)
• Valoració i estudi
• Tractament mèdic
• Baló Intragàstric
• Tractament quirúrgic
• Professionals

Mesura del grau d’obesitat i classificació

La forma més utilitzada per  mesurar l’obesitat es l’índex de massa corporal (IMC) que s’obté de dividir el pes en Kg per l’alçada en metres al quadrat. Atenent a aquest índex la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) estableix la seguen classificació:

• Pes insuficient: <18.5
• Normopès: 18.6- 24.9
• Sobrepès grau I: 25- 26.9
• Sobrepès grau II: 27-29.9
• Obesitat grau I: 30-34.9
• Obesitat grau II: 35-39.9
• Obesitat grau III (mòrbida): 40-49.9
• Obesitat grau IV (extrema): = o > 50

Malalties associades a l’obesitat (comorbilitats)

La obesitat mòrbida, a demés de limitar al pacient per les activitats de la vida diària, s’associa a una sèrie de malalties o comorbilitats, que empitjoren l’expectativa de vida en aquests pacients. Les comorbilitats majors són:

• Diabetis tipus 2
• Hipertensió arterial
• Malalties cardiovasculars
• Dislipèmia
• Síndrome d’apnea del son (SAOS)  / Síndrome d’hipoventilació – obesitat
• Osteoartropatia greu en articulacions de càrrega

Generalment la correcció de la obesitat comporta la millora o curació de les comorbilitats.

Valoració  i estudi

La valoració inicial és realitzada per endocrinologia.

• Historia clínica i exploració física orientades als problemes i possibles patologies associades amb l’excés ponderal
• Avaluació del grau d’obesitat
• Exploracions complementàries pertinents
• Orientació diagnòstica. Objectiu ponderal
• Orientació terapèutica

Valoració per dietista

• Avaluació de la dieta habitual i hàbits dietètics.
• Elaboració i explicació de la dieta terapèutica, seguint les indicacions realitzades per l’endocrinòleg.

Tractament mèdic

L’endocrinòloga avalua les exploracions complementaries que ja s’han realitzat i  marca la pauta terapèutica a seguir, que pot estar basada en:

• La teràpia dietètica /conductal exclusivament,
• La teràpia dietètica  combinada amb el tractament farmacològic , 
• El suport de conducta i/o tractament  psicològic afegits als anteriors i
• Les tècniques instrumentals o quirúrgiques que produiran una reducció de la capacitat gàstrica i/ o una limitació en l’absorció dels aliments ingerits

La dietista avalua la dieta habitual del pacient i  elabora i explica la dieta terapèutica.
El pacient haurà d’acudir periòdicament a les consultes d’endocrinologia i dietètica.
En obesitats de grau II i en pacients predisposats, amb bona motivació, està indicada la implantació d’un Baló intragàstric (BIG)
Els pacients que presenten un grau d’obesitat mòrbida o extrema son candidats al tractament quirúrgic.

Baló Intragàstric

Consisteix en una esfera de silicona que s’implanta  l’estómac per via endoscòpica i s’emplena de sèrum.

L’ocupació del fundus gàstric produeix una distensió de la paret de l’estómac, que provoca sensació de sacietat i fa més fàcil el seguiment de la dieta terapèutica, al tenir menys gana i quedar tip més aviat.

Aquest efecte és molt manifest els primers 3 mesos i posteriorment va disminuint. La dieta s’ha d’anar modificant en funció de les necessitats, per el que és molt important el seguiment estricte a la clínica d’obesitat.

Els pacients que presenten un grau d’obesitat moderat i que ja han assajat tractaments dietètics en diferents ocasions, necessiten una alternativa terapèutica diferent. La implantació de baló intragàstric és una bona opció terapèutica per aquests pacients.

La implantació del baló s’efectua per via endoscòpica  i sota sedació. S’extreu 6 mesos després de la seva col•locació de la mateixa manera indolora. No requereix ingrés hospitalari.

Un cop extret el baló, es recomana un seguiment posterior a la unitat d’obesitat per tal d’estabilitzar el pes i els hàbits dietètics.

Tractament quirúrgic

En els pacients amb obesitat greu de llarga evolució, avui per avui, l’únic tractament amb eficàcia demostrada a llarg termini sobre la pèrdua de pes és la cirurgia bariàtrica.

Són candidats a cirurgia bariàtrica els pacients amb IMC > 40 kg/m2  o  > 35 kg/ m2 amb comorbilitats majors associades, amb un risc quirúrgic acceptable i en els que hagin fracassat els tractaments conservadors de l’obesitat.

Els mecanismes que té la cirurgia per aconseguir la pèrdua de pes són bàsicament de dos tipus: 1- Restricció gàstrica. Consisteix en reduir la capacitat de l’estómac i per tant provocar sacietat precoç i duradora, que ajudarà a modificar els hàbits alimentaris. 2- Malabsorció. Consisteix en desviar l’aliment de la circulació intestinal normal, escurçant la superfície útil del budell, per reduir l’absorció dels aliments. De la combinació d’aquests dos factors, s’obtenen les diverses tècniques quirúrgiques per a l’obesitat: restrictives pures, que actuen només sobre l’estómac o mixtes, que combinen ambdós mecanismes.

Les tècniques que utilitzem són:

• Gastrectomia tubular (també denominada tubulització gàstrica, mànega gàstrica o sleeve gastrectomy): tècnica restrictiva
• Bypass gàstric: tècnica mixta (es basa en crear un reservori gàstric petit)
• Encreuament duodenal: tècnica mixta

Gastrectomia tubular	Bypass gàstric	Encreuament duodenal

Són intervencions de cirurgia major que es realitzen sota anestèsia general, en règim d’ingrés hospitalari i comporten un cert risc de complicacions, poc freqüents, però potencialment greus.

Es poden realitzar per laparoscòpia amb els avantatges que comporta de reducció del dolor i recuperació més ràpida.

Després de la intervenció, el pacient ha de seguir controls regulars per l’adaptació progressiva a la nova dieta i la suplementació de proteïnes, vitamines i minerals, en funció de la tècnica quirúrgica utilitzada.

Professionals

• Marta Gensana
• Elena O’Callaghan
• Rosa Rosell Montagut
• Florenci Salvans Mestre
  - Llicenciat en Medicina i Cirurgia
  - Especialista en Cirurgia General i de l’Aparell Digestiu
  - Membre de la Societat Catalana de Cirurgia
  - Membre de la Asociación Española de Cirujanos
  - Membre de la Sociedad Española de Cirugia de la Obesidad